励志的句子句子大全（编辑 魔法少女）工伤，又称“工作伤害”、“职业伤害”。通常需要抓住三个要素：工作时间、工作地点、工作原因。下面是小编为大家收集的申请工伤赔偿申请书（精选12篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
工伤资金申请书 篇1
申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。
被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺区XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。
请求事项：
请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
申请人：XXXX
20xx年x月x日
工伤资金申请书 篇2
申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。
工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。
住址：__省__县大槐树镇李堡村.
被申请人: __省__县__公司
地址：__省__县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的'正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
敬礼
__县劳动仲裁委员会
申请人(签名):吉__
___年3月25日
附件:
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
工伤资金申请书 篇3
申请人：____________________，男，_____年_____月_____日出生，系北京市朝阳区____公司职工王_____父亲
被申请人：_________________北京市____________有限责任公司
地址：_________________北京市朝阳区______街道______号
法定代表人：____________________
职务：_________________董事长
电话：_________________________________
邮编：_____________________
申请事项和理由：
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤死亡赔偿一案，贵院于________年____月____日已审理完结，下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书，并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____丧葬费、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于________年____月____日以前归还的____万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
申请人：_________________
________年____月____日
工伤资金申请书 篇4
申请人：xxxx建筑工程有限公司
地址：xx市建湘路xx号
负责人：xx，该公司总经理
被申请人：xx市劳动和社会保障局，地址：xx市得胜南路，
负责人：xx，职务：局长。
申请人因不服被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，向xx市人民政府提出复议申请。
复议请求：撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，认定李xx不属工伤。
事实及理由：x、xx两人在20xx年11月挂靠申请人的名下在岳化05厂接了个小工程，申请人并没有收取任何的管理费用。他们于该月的22日将没有技术含量的SBS车间变压站土建工程交由陈xx施工队承包施工，签订《工程包工合同》。该《工程包工合同》约定：施工方在施工过程中造成的安全、质量事故概由施工方自己承担。李xx不是xx、xx两人请来的民工，更不是申请人的职工，与xx、xx两人及申请人都不存在劳动关系。李xx是由施工方陈xx请来临时做事的.民工。李xx的受伤，应属雇员工伤，而非劳动法范畴的工伤。
申请人认为，李xx只是被临时受陈xx的雇佣，为陈xx工作，在工作中受伤应属雇员工伤，属人身损害赔偿范畴，并非属于劳动法范畴的工伤。其受伤只能向雇佣者主张权利，与xx、xx并无关系，更与申请人无任何关系。到目前为此，申请人也从未收到过相关职能部门的《工伤认定决定书》。申请人虽然在20xx年6月24日在xx市仲裁委出庭时向该委提出过此事，但并未得到该委的说明。直到20xx年9月17日该委向申请人送达《仲裁裁决书》后，我们到被申请人处查阅复制相关资料时才发现xx、xx两人在《xx市工伤认定申请表》用人单位一栏内，冒充申请人名义签署“同意申报工伤认定”意见，并加盖伪造的申请人印章。并在毫无申请人任何授权的情况下私自签收《工伤认定决定书》。
综上所述，依据《中华人民共和国行政复议法》第九条之规定，特提起行政复议，请求撤销被申请人作出的岳市劳工伤认字[xxxx]516《工伤认定决定书》，认定李xx不属工伤的决定。
此致
xx市人民政府
申请人（公章）:
年 月 日
工伤资金申请书 篇5
申请人：
被申请人：
申请事项：
1、依法撤销被申请人作出的第号《道路交通事故责任认定书》；
2、依法认定承担本次道路交通事故的全部责任；
3、责令被申请人转送___县公安局对肇事人依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由：
申请人不服被申请人______年______月______日作出的第号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
一、应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定，肇事人属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。
2、___未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”！违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源；如果遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生！因此应负该事故的全部责任。
3、如果熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的！违反此条规定，其起源还在于未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致！
4、在交通肇事后，不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的.申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持！这也是被申请人责任认定应当参考的情节！
二、申请人在本次事故中无责任
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，应当承担本次事故的全部责任！
如果肇事人___严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任！
三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任
根据《道路交通管理条例》第二十六条第（三）项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫A—号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给___驾驶。
申请人：
______年______月______日
工伤资金申请书 篇6
申请人：
被申请人：扬州市xx区人力资源和社会保障局，地址：江苏省扬州市xx区浦江路85号，负责人：不详
复议请求：
请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定xxx在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。
事实及理由：
申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“xxx于20xx年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者xxx的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：（三）受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”，才属于应当认定工伤的`情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，xxx发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述，被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
扬州市xx区人民政府
申请人：xxx
20xx年x月x日
工伤资金申请书 篇7
申请人：
请求事项：
1、恳请给予受害人____在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人____医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在____年9月28日下午3时30分左右，____所长驾驶____轿车带领____、____去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被____驾驶的拉煤大车发生车祸，造成____死亡；____、____受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，____负事故的全部责任。申请人____受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于____年12月8日作出（____）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人____在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿____医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：
日期：
工伤资金申请书 篇8
申请人：
被申请人：
地址：
负责人：
复议请求：
请求撤销被申请人作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，依法认定xxx在20xx年1月12日的死亡为非因公死亡、不属于工伤。
事实及理由：
申请人因对被申请人于20xx年6月19日作出的扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》处理决定不服，现依法向贵府申请行政复议。
上述《工伤认定决定书》仅仅只用寥寥几个字“经审定”就当然得出“xxx于20xx年1月12日发生交通事故，经抢救无效死亡，认定为工伤”之结论，显然不能成立。被申请人作出的《工伤认定决定书》既未载明死者xxx的工亡认定申请所依据的事实及相关证据，更未列明其调查核实的经过和依据，显而易见，被申请人所作《工伤认定决定书》违反人力资源和社会保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工伤认定办法》第十九条关于“工伤认定决定应当载明下列事项：受伤害部位、事故时间和诊治时间或职业病名称、受伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论”之规定，属于认定事实不清，程序违法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5时左右骑电动车发生的交通事故，时值冬日，凌晨5点天还未亮，五点钟就去上班，时间也有点太早了。根据《工伤保险条例》第十四条规定之“上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故”，才属于应当认定工伤的情形。对“上下班途中”的理解，应作“合理时间”和“合理路线”的限定。本案中，xxx发生交通事故的时间是在凌晨5时，并不是在上班途中的合理时间，所以申请人认为被申请人的《工伤认定决定书》明显适用法律错误。
综上所述，被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》事实不清，适用法律错误，程序违法，严重侵犯了申请人的合法权益。特向贵府申请行政复议，依法撤销被申请人扬江人社工认字（20xx）第663号《工伤认定决定书》，重新作出工伤认定结论，还申请人以公道。
此致
扬州市江都区人民政府
申请人：
年 月 日
工伤资金申请书 篇9
申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________
被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的.社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元
事实与理由：
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日
附：
1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
工伤资金申请书 篇10
申请人：________，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，家住____。身份证号码：________________，联系电话：________________。
被申请人：________________________。
住所地：中卫市沙坡头区香山西街。
法定代表人：____，电话：__________________。
申请事项：
一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;
二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：
1.医药费：1000元;
2.住院伙食补助费：15元/天×17天=255元;
3.护理费：80.3元/天×17天=1365.1元;
4.停工留薪期工资：4800元/月×5月=24000元;
5.一次性伤残补助金：4800元/月×16月=76800元;
6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月×19月=91200元
7.一次性伤残就业补助金：4800元/月×19月=91200元;
8.生活费：3个月×4800元/月=14400元;
9.劳动能力鉴定费：260元;
10.交通费：500元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月×4800元);
四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴____年5月1日至____年5月31日期间的养老、失业、医疗保险。
五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。
事实与理由：
申请人于____年5月份到________________承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。____年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：
1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);
2、肌腱吻合术。
____年1月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。____年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，____年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。
综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。
申请人：
日期：
工伤资金申请书 篇11
申请人：
被申请人：
法定代表人：
请求事项：
请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人：
_________年___月___日
工伤资金申请书 篇12
申请人：
被申请人：
申请人不服汝州市公安交通警察大队于_______年7月25日下发的汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》申请重新对责任进行认定。
请求事项：
1、依法撤销汝州市公安交通警察大队于_______年7月25日下发的汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》；
2、依法认定刘____军承担事故的主要责任，______宾承担事故的次要责任。
事实和理由：
一、汝州市公安交通警察大队作出的汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》认定部分事实不清，最终导致责任认定错误。
汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》认定“______宾驾驶伪造号牌的机动车上道行驶，违反右侧行驶通行原则，且未戴头安全头盔。”______宾所驾驶的豫DKE8号两轮摩托车的号牌是真实的，并有汝州市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》可以证实，____安财产保险股份有限公司摩托车定额保险单（正本）进一步证明汝州市公安局车辆管理所签发的`《中华人民共和国机动车行驶证副页》的真实性。不知道汝州市公安交通警察大队是如何作出______宾所驾驶的豫DKE8号两轮摩托车的号牌是伪造的。
二、认定申请人和刘____军承担同等责任是不当的，应改为刘____军承担主要责任，申请人承担次要责任。
发生事故的主要原因是刘____车驾驶机动车辆上道路行驶通过非机动车道时，对车道内车辆通行情况观察不周，且未在确保安全、畅通的原则下通行，应承担事故的主要责任。______宾虽然未依法取得驾驶证，但所驾驶的机动车辆号牌并不是伪造而是真实的。______宾未戴安全头盔，与事故的发生没直接因果关系，未戴头盔不会导致事故的发生。根据《道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”的规定，______宾未戴头盔的行为对事故的发生没有任何作用，不能成为申请人负同事等责任的理由。按照汝州市公安交通警察大队的认定，导致事故发生原来______宾四项违法行为承担事故的同等责任，有两项是不能成立的，现在仅剩下两项，所以根据上述规定，申请人应当承担事故的次事责任，刘____军应当承担事故的主要责任。
综上所述，请求依法撤销汝州市公安交通警察大队于_______年7月25日下发的汝公交认字[______]第771号《交通事故认定书》；依法认定刘____军承担事故的主要责任，申请人______宾承担事故的次要责任。
申请人：
_______年___月______日
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